von PD Dr. med. Martin Rudwaleit

Die ankylosierendee Spondylitis (AS), im deutschsprachigen Raum auch als Spondylitis ankylosans oder Morbus Bechterew bezeichnet, ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Kreuz-/Darmbeingelenke und/oder der Wirbelsäule, deren Ursache man nicht kennt. Sie tritt typischerweise zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr auf und betrifft Männer etwas häufiger als Frauen (Verhältnis Männer zu Frauen etwa 2,5:1).

Die AS gehört zur Gruppe der Spondyloarthritiden (SpA), zu denen neben einer so genannten undifferenzierten SpA (uSpA) auch die reaktive Arthritis (Gelenkentzündung nach bestimmten bakteriellen Infektionen), Gelenkentzündung bei der Schuppenflechte (Psoriasis) und die Gelenkentzündung bei den so genannten chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn/ Colitis ulcerosa) gehören. Obwohl die AS mit einer Häufigkeit von 0,5% in der Bevölkerung eine recht häufige Erkrankung ist, wird die Diagnose häufig erst spät gestellt, im Mittel erst 5-10 Jahre nach Beginn der Symptome. Rückenschmerzen sind in der Regel das erste Symptom der AS und auch das Leitsymptom im Verlauf der Erkrankung, weshalb bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz eine AS als eine mögliche Differentialdiagnose immer in Betracht gezogen werden sollte.

Chronischer Rückenschmerz:  bei 5% aller Patienten steckt eine AS oder uSpA dahinter!

Rückenschmerz ist ein sehr häufiges Symptom in der erwachsenen Bevölkerung. Großen Erhebungen zufolge erleiden mindestens 70% aller Erwachsenen irgendwann in ihrem Leben Rückenschmerzen. Glücklicherweise ist bei der großen Mehrzahl dieser Fälle der Rückenschmerz von kurzer Dauer und verschwindet mehr oder weniger von selbst nach Tagen bis Wochen. Besteht der Rückenschmerz länger als 3 Monate, spricht man von chronischem Rückenschmerz. Es gibt viele verschiedene Ursachen für Rückenschmerzen, in etwa 5% der Fälle von chronischen Rückenschmerzen findet sich eine AS oder ein Frühform der AS als Ursache für die Rückenschmerzen. Diese 5% zu erkennen ist wichtig, damit die richtige und optimale Behandlung frühzeitig eingesetzt werden kann, der Patient Klarheit bezüglich der Diagnose gewinnt und über die Krankheit angemessen aufgeklärt und informiert werden kann.

Entzündlicher Rückenschmerz als Leitsymptom der AS

Der durch eine AS oder ihre Frühform verursachte Rückenschmerz wird als entzündlicher  Rückenschmerz bezeichnet, da er auf Entzündungen im Bereich der Sakroiliakalgelenke (Kreuz-/Darmbeingelenke) und der Wirbelkörper, Bandscheiben oder kleinen Wirbelgelenke zurückzuführen ist. Der entzündliche Rückenschmerz fängt typischerweise in den Sakroiliakalgelenken an, weshalb die Schmerzen im Kreuz oder in den Gesäßhälften, manchmal auch in den Hüften empfunden werden. Der Beginn der Rückenschmerzen kann akut, aber auch sehr langsam über mehrere Monate sein. Typischerweise sind die Rückenschmerzen besonders stark am Morgen, nach dem Aufstehen besteht häufig eine Steifigkeit des Rückens von 30 Minuten oder länger, die sich im Tagesverlauf bessert. Manche Patienten empfinden den Rückenschmerz nachts oder in den frühen Morgenstunden besonders stark, sie stehen dann aus dem Bett auf um umherzulaufen, was ihnen eine Linderung verschafft. Generell bessern sich bei vielen Patienten die Rückenschmerzen durch körperliche Bewegung, jedoch nicht durch Ruhe oder Schonung. Manche Patienten berichten auch, dass abwechselnd (wochenweise z.B.) die rechte bzw. die linke Gesäßhälfte schmerzt.

 
Typische Symptome des entzündlichen Rückenschmerzes

• Tiefsitzender Kreuzschmerz, der sich durch Bewegung bessert, nicht jedoch durch Ruhe
  
  
• Morgensteifigkeit im Rücken von 30 Minuten oder länger
  
  
• Nächtlicher/frühmorgendlicher Rückenschmerz

Entzündlicher Rückenschmerz  wichtig für die frühe Diagnosestellung, als alleiniges Symptom aber nicht ausreichend !

Der entzündliche Rückenschmerz ist das wichtigste Frühsymptom der AS. Die typischen Symptome des entzündlichen Rückenschmerzes für sich allein reichen jedoch zur Diagnosestellung nicht aus. Das liegt daran, dass auch etwa 20-25% der Patienten mit anderen Ursachen des Rückenschmerzes, z.B. ein Bandscheibenvorfall, die Symptome des entzündlichen Rückenschmerzes berichten ? in mehr oder weniger starker Ausprägung. Damit der Arzt die Diagnose sicher stellen kann müssen daher noch andere Befunde oder Symptome hinzukommen. Hierzu gehören andere Krankheitsmanifestationen der AS/SpA, wie z.B. eine Arthritis (Gelenkentzündung) an den Knien (Abb. 3), Sprunggelenken, Füßen oder auch an Armen oder Händen, eine Entzündung bestimmter Sehnen (z.B. Achillessehne), was zu Schmerzen im Bereich der Ferse (Abb. 2) führt, oder eine Regenbogenhautentzündung (Iritis oder auch Uveiitis, Abb. 1) am Auge (die Iritis führt meist zu akut auftretenden Schmerzen am Auge, einhergehend mit Rötung des Auges und gelegentlich eingeschränkter Sehfähigkeit). Gelegentlich können diese Manifestationen der SpA auch vor dem Rückenschmerz auftreten. Des Weiteren ist zur Diagnostik der AS/ frühen AS die Bestimmung von HLA-B27, einem genetischen Marker, im Blut sinnvoll, da das HLA-B27 häufig positiv bei AS oder ihrer Frühform ist (in 80-95% aller Patienten).

Magnetresonanztomographie entscheidend in der Frühdiagnostik

 
Die Entzündung im Bereich der Sakroiliakalgelenke (Sakroiliitis)  das Kennzeichen der AS  ist im Röntgenbild des Beckens meist erst nach vielen Krankheitsjahren gut erkennbar (Abb. 4). In frühen Krankheitsstadien ist das Röntgenbild hingegen oftmals unauffällig, obwohl eine Entzündung (Sakroiliitis) bereits vorliegt. Das führt dazu, dass bei unauffälligem Röntgenbild die Verdachtsdiagnose AS häufig verworfen wird und nicht weiter nach einem Frühstadium der AS gefahndet wird. Dieses Frühstadium lässt sich jedoch anhand einer Magnetresonanztomographie (MRT, Kernspintomographie) gut erkennen, denn in der MRT ist die Sakroiliitis eindeutig auch im frühen Stadium zu erkennen (Abb. 5). Wird die Erkrankung im Frühstadium diagnostiziert, sollte sie noch nicht als AS bezeichnet werden, denn nach den derzeit gültigen und etablierten Kriterien der AS muss die Sakroiliitis im Röntgenbild zwingend vorhanden sein. Ein passender Name für dieses Frühstadium der AS wäre z.B. undifferenzierte SpA (uSpA) oder auch axiale uSpA, um die Betonung des Achsenskelettes (Rückenschmerz) hervorzuheben.

Da die MRT-Untersuchung teuer ist und nicht unbegrenzt verfügbar, ist es notwendig, geeignete Patienten herauszufiltern. Die meiste klinische Erfahrung mit dem Krankheitsbild der AS oder uSpA hat in der Regel der Rheumatologe (meist Internist, manchmal auch Orthopäde), weshalb auch der Rheumatologe über die Notwendigkeit einer MRT-Untersuchung entscheiden sollte.

 
Welcher Rückenschmerzpatient sollte zum Rheumatologen überwiesen werden?

Da nur 5% aller Rückenschmerzpatienten eine AS/ axiale uSpA haben, ist es notwendig, geeignete Screening-Instrumente einzusetzen, um diese 5% möglichst effektiv herauszufiltern. Typisch für die AS/ axiale uSpA ist

1.) der chronische Rückenschmerz ohne klare Diagnose, der seit mindestens 3 Monaten besteht, und

2.) der Beginn des Rückenschmerzes vor dem 45. Lebensjahr.

Patienten, die diese beiden Eingangskriterien erfüllen, sollen zusätzlich mindestens eins der beiden folgenden Symptome/Befunde erfüllen: entweder soll der Patient

a) die typischen Symptome des entzündlichen Rückenschmerzes aufweisen (siehe oben) oder

b) positiv sein für HLA-B27.

Eine vor kurzem im Berlin/Brandenburger Raum durchgeführte Untersuchung an 350 Patienten, die nach diesem Überweisungsschema gezielt in die Rheumatologie der Charité am Campus Benjamin Franklin in Berlin überwiesen wurden, ergab, dass bei 45% der Patienten eine AS (mit bereits vorhandener Sakroiliitis im Röntgenbild) oder eine axiale uSpA (ohne eindeutige Röntgenveränderungen; frühe AS) diagnostiziert und eine optimale Behandlung eingeleitet werden konnte. 

Diese in Berlin/Brandenburg so erfolgreiche Screening-Programm wird nun bundesweit mit zahlreichen Rheumatologen weiter geprüft. Es wird dazu beitragen, die lange Zeit bis zur Diagnosestellung erheblich zu verkürzen, was nicht nur dem Patienten hilft, sondern auch den Kostenträgern, denn unnötige Diagnostik und falsche Therapie werden durch frühzeitige Diagnosestellung vermieden.  

Abb. 1: Akute Uveitis (Iritis) bei einem Patienten mit AS

Abb. 2: Entzündung mit schmerzhafter Verdickung der rechten Achillessehne (Enthesitis)

Abb. 3: Entzündung des rechten Kniegelenkes (asymmetrische Arthritis)

Abb. 4: Röntgenaufnahmen des Beckens mit eindeutiger Sakroiliitis beider Sakroiliakalgelenke (Kreuzbein-/Darmbein) - häufig dauert es mehrere Jahre, bis diese Sakroiilitis im Rötgenbild erkennbar ist

Abb. 5: Magnetresonanztomographie (MRT) der Kreuzbein-/Darmbeingelenke eines Patienten mit normalem Röntgenbild - das MRT zeigt eindeutig eine Entzündung im rechten Kreuzbein-/Darmbeingelenk (Sakroiliitis rechts) und war für die Diagnosestellung entscheidend